Columna Cervical y Torácica

Columna Vertebral: la columna vertebral es una compleja sucesión de muchos huesos, denominados vertebras. Cumple la función de soporte flexible del tronco y la cabeza, y transmite el peso del tronco y la parte superior del cuerpo a las extremidades inferiores. La columna vertebral esta en el plano mediosagital y constituye el plano dorsal o posterior del esqueleto. Como las vertebras vecinas están adosadas una sobre las otras, los agujeros intervertebrales conforman una estructura tabular vertical, llamada conducto espinal o raquídeo.

            Conducto Raquídeo: este conducto sigue la trayectoria de las distintas curvaturas de la columna vertebral, comienza en la base del cráneo y termina en el sacro. Contiene la medula espinal y esta ocupado por líquido cefalorraquídeo.

            Medula Espinal: la medula espinal, que esta contenida en el conducto raquídeo y protegida por el y comienza con el bulbo raquídeo en el cerebro, atraviesa el agujero mayor del cráneo y continua a través de la primera vertebra cervical, hasta el borde inferior de la primera vertebra lumbar, donde se afina hasta un nivel, denominado cono medular.

            Discos Intervertebrales: las vertebras adultas están separadas entre si por discos fibrocartilaginosos resistentes. Estas “almohadillas” discoides están firmemente unidas a las vertebras para conferir estabilidad a la columna vertebral, pero también permiten un movimiento flexible de la columna.

Segmentos de la Columna Vertebral

            La columna vertebral se divide en cinco segmentos. Las vertebras de cada uno de estos cinco segmentos poseen características distintivas.

            Vertebras Cervicales: las primeras siete vertebras se denominan cervicales. Aunque la altura de cada vertebra puede variar ligeramente entre las personas, el ser humano promedio posee siete vertebras cervicales.

            Vertebras Torácicas: las doce vertebras siguientes representan las vertebras torácicas, y cada una esta unida a un par de costillas. Como todas las vertebras ocupan una posición posterior o dorsal, en el cuerpo, es más correcto referirse a este segmento como torácico en ligar de dorsal.

            Vertebras Lumbares: las vertebras mas grandes e individuales son las cinco vertebras lumbares. Son las mas resistentes de toda la columna vertebrasl, porque la carga de peso corporal aumenta gacia el extremo distal de la columna. Por este motico, los discos cartilaginosos entre las vertebras lumbares inferiores suelen ser sitios frecuentes de lesiones o enfermedades.

            Sacro y el Coccix: el sacro y el cóccix se desarrollan como multiples huesos separados que, luego, se fusionan  para formar dos huesos distintos. El neonato posee cinco segmentos sacros y de tres a cinco  (promedi: cuatro) segmentos coccígeos separados, para un promedio de 33 huesos independientes en al columna de un niño pequeño. Luego de la fusión en un sacro y un cóccix, la columna vertebral del adulto, tiene en promedio, 26 huesos independientes.

Curvaturas de la Columna Vertebral

            La columna vertebral tiene una serie de curvas anteroposteriores. Para describir estas curvaturas, se utilizan los términos cóncavo (superficie redondeada hacia adentro) y convexo (superficie más prominente en el medio). Pero la descripción de estas curvaturas es la opuesta, según si se las describe desde una perspectiva posterior. Los segmentos cervical y lumbar tienen curvaturas cóncavas, denominadas lordoticas, y los segmentos torácico y sacro tienen curvaturas convexas.

            Poco tiempo después del nacimiento, comienza el desarrollo de las curvaturas torácica y sacra (pelviana). Estas dos curvaturas convexas se denominan primarias. A medida que el niño comienza a erguir la cabeza y a sentarse, se forma la primera curvatura cóncava compensatoria en la región cervical. La segunda curvatura cóncava compensatoria es la lumbar, que se desarrolla cuando el niño aprende a caminar. Ambas curvaturas inferiores, lumbares y sacras (pelviana), generalmente, son más pronunciadas en las mujeres que en los hombres.

            Estas curvas primarias compensatorias son normales y cumplen una importante función al fortalecer la columna vertebral y contribuir a mantener el equilibrio a través de un eje central de gravedad en la posición erecta.

Anatomía de las Vertebras Típicas

            Si bien las vertebras de os distintos segmentos pueden tener un tamaño y una configuración variables, todas tienen una estructura fundamentalmente similar. Una vertebra típica esta compuesta por dos partes principales: el cuerpo y el arco vertebral.

1.- Cuerpo: el cuerpo es la porción anterior gruesa, que soporta el peso corporal. Las superficies superior e inferior son planas y rugosas para la inserción de los discos intervertebrales

2.- Arco Vertebral: la segunda parte de una vertebra típica esta representada por una estructura ósea arciforme o anular, que se extiende desde la cara posterior del cuerpo vertebral. La cara posterior del cuerpo y el arco forman una abertura circular, el agujero vertebral, que contiene la medula espinal. El apilamiento de las vertebras, como en la columna vertebral articulada normal, determina que la sucesión de agujeros vertebrales forme una estructura tubular hueca, llamada conducto raquídeo, que contiene y protege la medula espinal.

3.- Articulaciones de la Columna Vertebral: otro componente importante de la columna, además del cuerpo y el arco vertebral, son las articulaciones. La columna vertebral seria una estructura rígida e inmóvil sin los discos intervertebrales y las articulaciones cigapoficiarias. Si la columna vertebral no actuara como un punto de apoyo para el movimiento en forma de arco de las costillas, la respiración seria imposible.

           Articulaciones Intervertebrales: las articulaciones intervertebrales son ligeramente móviles entre los cuerpos vertebrales. Los discos intervertebrales en estas articulaciones están firmemente unidos a los cuerpos vertebrales adyacentes para conferir esta habilidad a la columna, pero también posibilitan la flexibilidad y movimiento de esta estructura.

           Articulaciones Cigapofisarias: las cuatro apófisis articulares descritas antes se proyectan desde las uniones entre los pedículos y las laminas. A veces se utiliza el termino carilla articular como sinónimo de articulación cigapofisaria, pero, en realidad, varilla articular designa exclusivamente a la superficie articular y no a toda la apófisis articular superior o inferior

            Articulaciones Costales: un tercer tipo de articulaciones se encuentra a lo largo de una región del raquis, aunque estas articulaciones no contribuyen por si mismas a la estabilidad de la columna. En la región torácica, las doce costillas se articulan con las apófisis transversas y los cuerpos vertebrales. Estas articulaciones de las costillas con las vertebras torácicas son las articulaciones costales y serán presentadas en ilustraciones ulteriores de las vertebras torácicas.

4.- Agujeros Intervertebrales: el cuarto componente de la columna vertebral, importante en radiología, son los agujeros intervertebrales. En las caras superiores e inferiores de cada pedículo, hay áreas semilunares, llamadas escotaduras vertebrales superiores e inferiores, respectivamente. En el alineamiento vertebral, las semilunares de las escotaduras vertebrales superiores e inferiores sucesivas determinan la singular formación de los agujeros vertebrales, uno de cada lado, a través de los cuales transcurren nervios y vasos sanguíneos espinales.

5.- Discos intervertebrales: el quinto elemento radiográficamente importante de la columna vertebral son los discos intervertebrales. Las vertebras típicas del adulto están separadas por discos fibrocartilaginosos resistentes que se interponen entre una vertebra y la siguiente, salvo entre la primera y segunda vertebras cervicales. (La primera vertebra cervical no posee un cuerpo.) Estos  discos fibrocartilaginosos actúan como una almohadilla intervertebral maleable que contribuye a absorber los impactos durante el movimiento de la columna vertebral.

Características de las Vertebras Cervicales

            Las vertebras cervicales se parecen poco a las vertebras torácicas o lumbares, que tienen un aspecto mas típico. Aunque las vertebras cervicales poseen la mayoría de los componentes normales de una vertebra típica, algunas tienen ciertos elementos singulares como agujeros transversos, apófisis espinosas bífidas y superposición de los cuerpos vertebrales. El tamaño de las vertebras cervicales aumenta progresivamente desde la primera hasta la séptima vertebra de la columna cervical.

            Las vertebras C1 (Atlas) y C2 (Axis) difieren significativamente del resto y serán descritas por separado. Las vertebras cervicales de 3° a 6° son vertebras cervicales típicas, mientras que la 7° vertebra cervical, o vertebra prominente, presenta numerosas características de las vertebras torácicas, incluida una apófisis espinosa mas larga y horizontal, que puede palparse en la base del cuello. Este reparo óseo palpable es útil para el posicionamiento radiográfico.

            Perspectiva Superior: Una vertebra cervical típica (de C3 a C6) observada desde arriba. Las apófisis transversas son bastantes pequeñas, y nacen desde el pedículo y el cuerpo vertebral y no en la unión del pedículo y la lamina. El orificio en cada apófisis transversa se denomina agujero transverso. Las arterias y venas vertebrales y algunos nervios espinales transcurren por estos agujeros. Por lo tanto, las vertebras cervicales se caracterizan por tener tres agujeros que forman tres conductos vertebrales: los agujeros transversos derecho e izquierdo y el agujero vertebral central.

Las apófisis espinosas de C2 y C6 son relativamente cortas y terminan en un extremo bífido, que representa otro rasgo característico de las vertebras cervicales.

            Perspectiva Lateral: Los cuerpos vertebrales cervicales típicos (de C3 y C7) son pequeños y oblongos, con un borde anterior levemente mas inferior, que determina una ligera superposición de los cuerpos vertebrales.

            Las apófisis articulares cervicales se localizan detrás de las apófisis transversas, en la unión del pedículo con la lamina. Entre las apófisis articulares superiores e inferiores, se observa una columna ósea corta (“pilar”) que cumple una función de sostén más importante que las estructuras equivalentes en el resto de la columna vertebral. Esta columna ósea se llama pilar articular (a veces, denominado masa lateral para referirse a C1).

Atlas (C1)

            La primera vertebra cervical, atlas, nombre que deriva del dios griego que cargo al mundo sobre sus hombros, es la que menos se asemeja a una vertebra típica. En la parte anterior, no tiene un cuerpo, sino meramente un arco óseo grueso, denominado arco anterior, que posee un pequeño tubérculo anterior.

            El diente o apófisis odontoides, forma parte de la segunda vertebra cervical, pero se observa en una vista superior de C1 que también muestra como es mantenido en el sitio por el ligamento atloideo transverso.

            En lugar de dos laminas apófisis espinosa de las vertebras típicas, c1 posee un arco posterior que, generalmente, tiene un tubérculo posterior pequeño con un extremo bífido en la línea media.

Las apófisis articulares superiores derecha e izquierda tienen una depresión superficial ancha, denominada carilla articular superior para articularse con los cóndilos occipitales derecho e izquierdo respectivos del cráneo. Estas articulaciones entre C1 y los cóndilos occipitales se denominan occipitoatloideas.

            Las apófisis transversas de c1 son mas pequeñas, pero poseen los agujeros transversos característicos de todas las vertebras cervicales.

            Los pilares articulares, o segmentos óseos entre las apófisis articulares  superiores e inferiores de C1 se denominan masas laterales. Como las masas laterales de C1 sostienen el peso de la cabeza y contribuyen a la rotación de estas, estas estructuras óseas son las porciones más voluminosas y solidas de C1.

Axis (C2)

            El rasgo mas característico de la segunda vertebra cervical o axis es el diente o apófisis odontoides, una eminencia ósea cónica que protruye desde la cara superior del cuerpo vertebral. Desde una perspectiva embriológica, la apófisis odontoides representa el cuerpo de C1, pero durante el desarrollo, se fusiona con el cuerpo de C2. Por este motivo se considera parte de C2 en el esqueleto maduro.

            La rotación de la cabeza se produce principalmente entre C1 y C2, y la apófisis odontoides actúa como pivote. Las carillas articulares superiores de las apófisis articulares que se articulan con el cráneo también contribuyen a la rotación de la cabeza.

            El impacto fuerte de un movimiento de flexion-hiperextencion forzado (lesión  “en latigazo”) puede provocar una fractura de la apófisis odontoides. Toda fractura de la columna vertebral en este nivel puede causar una lesión grave de la medula espinal.

Relación Entre C1 y C2

            Es importante clínicamente observar en las radiografías la relación entre C1 y C2, y la relación entre C1 y la base del cráneo, porque una lesión en este nivel alto del conducto raquídeo puede provocar parálisis grave y la muerte.

            En condiciones normales, las articulaciones  cigapofisarias, son perfectamente simétricas. En consecuencia, la relación entre la apófisis odontoides y la C1 también debe ser totalmente simétrica. Una lesión o un posicionamiento incorrecto pueden determinar una relación asimétrica entre estas dos estructuras. Por ejemplo, la rotación del cráneo puede alterar la simetría de estos espacios y articulaciones, y simular una lesión. Por lo tanto el posicionamiento en esta región es un factor esencial.

Características de las Vertebras Torácicas

            Una vista general de las doce vertebras torácicas revela diferencias cada vez mas pronunciadas de tamaño y aspecto entre las vertebras superiores y las inferiores.

            T5, T6, T7 y T8 se consideran vertebras torácicas típicas. Las cuatro vertebras torácicas superiores son mas pequeñas y comparten características con las vertebras cervicales. Las cuatro vertebras torácicas inferiores son mas grandes y sus características son similares a las de las lumbares.

Articulaciones Costales

            Una característica diferencial importante de todas las vertebras  torácicas son sus carillas articulares para su articulación con las costillas. Cada una de las 12 vertebras torácicas se articulan con un par de costillas.

             Articulaciones Costovertebrales: cada vertebra torácica posee una carilla articular completa o dos carillas articulares parciales, denominadas semicarillas articulares, a cada lado del cuerpo. Cada carilla articular o la combinación de dos semicarillas articulares acepta la cabeza de una costilla para formar una articulación costovertebral.

            Las vertebras con dos semicarillas articulares comparten articulaciones con las cabezas costales. Por ejemplo, la cabeza de la cuarta costilla se  articula con las semicarillas articulares de los cuerpos de T3 y T4. La cara superior de la cabeza costal se articula con la semicarilla articular del borde inferior de T3, y la cara inferior de la cabeza costal se articula con la semicarilla articular del borde superior de T4.

            Identificar las costillas y las vertebras torácicas es una aptitud importante en radiología. T1 posee una carilla articular completa y una semicarilla articular en su borde inferior. Las vertebras de T2 a T8 tienen semicarillas articulares en sus bordes superior e inferior. T9 posee solo una carilla articular en el borde superior. Las vertebras de T10 a T12 tienen carillas articulares completas. Conocer la disposición de las carillas articulares permite predecir la distribución de las costillas. La costilla 1 se articula con T1 exclusivamente. La costilla 2 se articula con T1 y T2, así sucesivamente. Las costillas 11 y 12  se articulan solo con T11 y T12.

            Articulaciones Costotransversas: además de las articulaciones Costovertebrales, las primeras diez vertebras torácicas también poseen carillas articulares (una en cada apófisis transversa) que se articulan con los tubérculos costales de las costillas 1 a 10. Estas articulaciones se denominan costotransversas. Las vertebras de T11 y T12 no presentan carillas articulares para la articulación con las costillas en los extremos de las apófisis transversas. Por lo tanto, como las primeras diez costillas describen tubérculo de cada costilla se articula con una apófisis transversa para formar una articulación costotransversa. Las costillas 11 y 12 dolo tienen una articulación en articulación costovertebral.

             Perspectivas superior y lateral: observese las características anatómicas normales de una vertebra típica (cuerpo vertebral, pediculos, agujero intervertebral, apófisis articulares superior e inferior, laminas, apófisis transversas y apófisis espinosa). Un rasgo distintivo de las vertebras torácicas es que la apófisis espinosa larga se proyecta hasta un nivel mas inferior, como puede observarse mejor en la proyección lateral. Por ejemplo cuando se observa una proyección AP de la columna torácica, la apófisis espinosa de T4 estara superpuesta al cuerpo de T5

              Perspectiva oblicua lateral: se observa que las apófisis articulares superiores (dirigidas principalmente hacia atrás) y las apófisis articulares inferiores (dirigidas mas hacia adelante) unen las vertebras torácicas sucesivas para formar las articulaciones cigapofisarias (apofisarias).

            A ambos lados, entre cada vertebra torácica, hay agujeros intervertebrales, cuyos limites superior e inferior están representados por los pedículos.

Modalidades o Procedimientos Alternativos

·         Proyecciones Básicas: Las proyecciones estándar o básicas, también denominadas a veces proyecciones de rutina o rutinas del servicio, son aquellas realizadas comúnmente en los pacientes promedio que pueden cooperar para realizar el procedimiento

·         Mielografia: la mielografia es un procedimiento radiográfico alternativo que consiste en el examen fluoroscopico y radiográfico del conducto raquídeo para evaluar lesiones del conducto, los discos intervertebrales o las raíces nerviosas. Se inyecta un medio de contraste yodado hidrosoluble en el espacio subaracnoideo del conducto raquídeo en los niveles de L2/L3/ o L3/L4. Si no hay obstrucción, el material de contraste fluirá libremente con el liquido cefalorraquídeo en todo el conducto a su alrededor de las raíces nerviosas. Las lesiones se manifestaran como defectos de llenado. La RM y la TC están remplazando a la mielografia como modalidades de elección para evaluar síntomas relacionados con el conducto raquídeo, pero en algunas instituciones, se realizan mielografias.

·         Tomografía Computarizada: la tomografía computarizada (TC) es útil para evaluar traumatismos de la columna como fracturas, subluxaciones, hernias de disco, tumores o artropatías (artritis, reumatoidea y osteoartritis).

·         Resonancia Magnética: la resonancia magnética (RM) de los segmentos cervical y torácico es particularmente valiosa para observar estructuras de tejidos blandos (no calcificadas) de la columna vertebral, como los discos intervertebrales y la medula espinal apropiadamente dicha.

·         Estudios de Medicina Nuclear: los estudios de medicina nuclear se basan en la inyección de fármacos marcados con radioisótopos para evaluar los procesos fisiológicos específicos, incluidos los relacionados con los huesos. Por ejemplo, se inyecta un compuesto fosfatado marcado con tecnecio, que circula en el torrente sanguíneo y se encuentra en áreas de actividad ósea, creando una “mancha caliente” en el centellogramas. Estos estudios pueden mostrar diversas afecciones de la columna vertebral, como tumores óseos, fracturas en consolidación, metástasis en la columna, osteomielitis (infección ósea) o enfermedad de paget.